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RY胃旁路术后肠套叠一例 罕见病例

归档日期:05-26       文本归类:旁路      文章编辑:爱尚语录

  肠套叠是一种罕见的肠梗阻诱因,尤其在成年人群中。成人肠套叠通常继发于恶性肿瘤、炎症性肠病或解剖学异常(如梅克尔憩室)。继发于RY胃旁路减重术后的肠套叠更是少见。不过,随着减肥手术需求的增加,发病率也随之增加。

  患者,女,86岁,因腹痛加重、恶心和排便次数增多3周急诊入院。患者否认如黑便、呕血等上消化道出血征象。既往史:6年前因出血性胃肠道间质瘤(GIST)行全胃切除+小肠切除+RY胃旁路手术,既往有短暂性脑缺血事件,缺血性心脏病,血脂异常,高血压,膝关节置换手术和盆腔器官脱垂。

  患者生命体征正常,腹部按压无反跳痛或腹膜炎征象。实验室检查显示白细胞计数、血红蛋白计数以及肝肾功均在正常范围。脐水平处CT扫描在既往手术吻合口区域发现小肠套叠,肠套叠上下区域及Roux环未见明显扩张(图1)。

  图1 (A—C):腹部/盆腔CT显示小肠套叠 (A)轴位视图 (B)冠状位视图 (C)矢状位视图

  患者于次日行紧急手术。术中腹腔镜检查发现Roux-En-Y共同通路的逆行肠套叠,遂改为开腹手术。打开腹腔发现长约15cm的远端小肠以逆行方式向吻合口处收缩(图2)。该Roux-En-Y重建解剖结构与普通Roux-En-Y重建全胃切除术不同,患者曾因小肠病变在小肠近端行空肠切除(图3)。未对患者肠套叠行人工复位。

  图2 (A)术中发现Y吻合远端逆行肠套叠 (B)切除的肠套叠,有侧对侧吻合证据 (C)吻合器侧对侧吻合

  如图3所示,切除以下三个端口:近端食道肢,胆胰肢和肠套叠远端共同通路。手术采用COVIDEN Endo GIA 80mmx3.8mm线性吻合器进行缝合。将近端食道肢与远端共同通路侧对侧吻合、胆胰肢与胆胰管侧对侧吻合。术后病理结果显示小肠缺血性坏死,未见GIST复发迹象。术后患者转入重症监护室,恢复良好,并于第七天开始耐受流体饮食。

  图3 (A)左侧示Roux-En-Y重建,右侧示手术切除区域 (B)演示本次手术吻合方法

  成人肠套叠并不常见,仅占肠套叠总病例的5%,占成人肠梗阻的1-5%。成人肠套叠以肿瘤为主(良性25%,恶性27.3%),其他原因包括炎症性肠病和解剖学异常,如梅克尔憩室或移动性盲肠。RY胃旁路术是引发肠套叠的一种少见原因,不过近年发病率却不断上升。根据RY胃旁路手术的回顾性研究发现,91.7%的肠套叠以上腹疼痛为主诉,8.3%以持续性恶心呕吐为主诉。

  影像学检查是诊断肠套叠的首选方法,包括腹部超声,腹部平片,上消化道造影,钡餐和腹部/骨盆CT。通常认为腹部CT是诊断肠套叠最敏感、可靠和有用的方法,准确率达58%-100%。为限制辐射暴露,建议孕妇使用腹部/骨盆MRI进行检查。

  目前RY胃旁路术后肠套叠的治疗尚未达成共识。此前已有研究描述人工复位肠套叠,但当有肠坏死征象时,建议切除坏死小肠。

  近年来RY胃旁路手术后肠套叠的发生率逐渐增加,可能由于过去30年减肥手术的快速增多。及时诊断肠套叠至关重要,可避免肠梗阻和肠坏死。对于腹痛和胃肠功能异常患者(有胃切除既往史)诊断时应将肠套叠纳入鉴别诊断。

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